Após a cirurgia bariátrica, muitos pacientes enfrentam desafios relacionados ao excesso de pele e flacidez, resultantes da perda significativa de peso. Essas condições podem afetar a autoestima e a qualidade de vida, tornando necessária a realização de cirurgias reparadoras. Uma dúvida comum é: os planos de saúde são obrigados a cobrir essas intervenções?
O que são cirurgias reparadoras pós-bariátrica?
As cirurgias reparadoras pós-bariátrica, como abdominoplastia, mastopexia, braquioplastia e cruroplastia, têm como objetivo corrigir deformidades causadas pela perda excessiva de peso. Esses procedimentos visam restaurar a funcionalidade e a aparência do corpo, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Os planos de saúde são obrigados a cobrir essas cirurgias?
Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir as cirurgias reparadoras pós-bariátrica quando indicadas por um médico assistente. Essa obrigação está respaldada pelo Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece que tais procedimentos têm caráter reparador ou funcional e são parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.
Tema 1069 do STJ – “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
E se o plano de saúde se recusar a cobrir a cirurgia?
Caso o plano de saúde se recuse a cobrir a cirurgia reparadora, o paciente pode buscar a cobertura por meio da Justiça. É fundamental apresentar um relatório médico detalhado que justifique a necessidade do procedimento e evidencie seu caráter reparador. Além disso, é importante guardar a negativa por escrito do plano de saúde.
Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica – dano moral
“1. Hipótese em que ficou incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. ‘Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada’ (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.) (…)”
AgInt no REsp 1897740 / SP, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, data de julgamento: 2/9/2024, publicado no DJe: 5/9/2024.
Como proceder caso o plano de saúde se recuse a cobrir a cirurgia?
- Obter relatório médico: Solicitar ao médico assistente um relatório detalhado que justifique a necessidade da cirurgia e evidencie seu caráter reparador.
- Registrar a negativa: Guardar a negativa por escrito do plano de saúde.
- Buscar orientação jurídica: Consultar uma advogada especializada em direito da saúde para avaliar as opções legais disponíveis.
Considerações finais
A cirurgia reparadora pós-bariátrica é um direito do paciente, especialmente quando indicada por um médico assistente. Os planos de saúde têm a obrigação legal de cobrir esses procedimentos, e a recusa sem justificativa adequada pode ser contestada judicialmente. É fundamental que o paciente esteja bem informado sobre seus direitos e busque orientação profissional quando necessário.
Para advogada que atua em Direito de Saúde on-line para todo o Brasil, entrar em contato com (31)97162-5961.